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　　36.十二指肠降段腹膜后部分外伤性破裂典型临床表现是（ ）

　　A. 全腹痛，明显腹膜刺激征，移动性浊音(+)

　　B. 全腹痛,轻度腹膜刺激征

　　C. 全腹痛，明显腹膜刺激征，肝浊音界消失

　　D. 右下腹和腰背部痛，明显腹膜刺激征，肝浊音界消失

　　E. 右上腹和腰背部痛，无明显腹膜刺激征

　　答案：E【解析】十二指肠降段腹膜后部分外伤性破裂后，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛，可向右肩和右睾丸放射，但并无明显腹膜剌激征。

　　37.消化性溃疡并发出血时，首选的治疗药物是（ ）

　　A. 止血环酸

　　B. 法莫替丁

　　C. 奥美拉唑

　　D. 垂体后叶素

　　E. 维生素K

　　答案：C【解析】消化性溃疡病并发出血时，选用奥美拉唑可以选择性抑制壁细胞中的H+—K+—ATP酶的活性。阻断胃酸分泌的最终环节，能完全持久地抑制胃酸分泌，具有起效快、作用强和持续时间长的特点，是治疗消化性溃疡出血的首选用药

　　38.参与传染病感染过程中的特异性免疫反应的是（ ）

　　A. 单核一巨噬细胞系统的吞噬作用

　　B. 补体

　　C. 溶菌酶

　　D. 肿瘤坏死因子a

　　E. 细胞免疫

　　答案：E【解析】免疫是机体的一种保护性反应，通过识别和排除病原体和抗原性异物，达到维护机体的生理平衡和内环境的稳定。传染过程中，人体的免疫反应分为非特异性和特异性免疫两种。特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种传染病。感染后的免疫都是特异性免疫，而且是主动免疫。通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞来介导。

　　39.肛瘘治疗中，最重要的是确定（ ）

　　A. 肛周皮肤是否有外口

　　B. 肛瘘分泌物细菌培养结果

　　C. 肛瘘与肛门括约肌解剖关系

　　D. 肛瘘有几个内口

　　E. 肛瘘有几个外口

　　答案：C【解析】肛瘘手术时，手术的关键是尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。肛瘘手术时，应确定肛痿与肛门括约肌解剖关系，尽量减少肛门括约肌的损伤。

　　40.深Ⅱ度烧伤深度已达（ ）

　　A. 皮下脂肪层

　　B. 表皮浅层

　　C. 表皮生发层和真皮乳头层

　　D. 皮肤全层和肌肉

　　E. 真皮深层

　　答案：E【解析】烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为I度、II度和Ⅲ度。II度烧伤损伤较深，皮肤水疱，水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。损伤到真皮层但仍有真皮层残留的烧伤创面为深II度烧伤。

　　41.掌深部间隙感染处理原则错误的是（ ）

　　A. 切口常选在手背肿胀明显处

　　B. 抬高患侧上肢

　　C. 切口不超过手掌远侧横纹

　　D. 纵轴切开引流

　　E. 早期静脉静注大剂量青霉素

　　答案：A【解析】手掌部脓肿常表现为手背肿胀，切开引流应当在掌面进行，不可在手背部切开。

　　42.下列实验室检查结果支持阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断的是（ ）

　　A. 酸溶血（Ham)试验阳性

　　B. 抗人球蛋白（Coombs)试验阳性_

　　C. 红细胞渗透脆性增高

　　D. 血红蛋白电泳异常

　　E. 高铁血红蛋白还原试验阳性

　　答案；A【解析】阵发性睡眠性血红蛋白尿，简称PNH，是一种获得性红细胞膜缺陷引起的慢性溶血。其特点为常在睡眠后解酱油色或葡萄酒色尿。可伴全血细胞减少、感染和血栓形成。实验室检查：酸化血清溶血试验（Ham试验），该试验原理是由于PNH病态红细胞在PH6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶解，而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。本实验有较强的特异性。

　　43.目前胰腺癌患者预后较差的最主要原因是（ ）

　　A. 患者消化不良，营养状况差

　　B. 胰、十二指肠切除术，对患者创伤大

　　C. 黄疽对肝功能影响较大

　　D. 肿瘤细胞胰管浸润

　　E. 早期症状不明显，发现和确诊晚

　　答案；E【解析】胰腺癌无特异的初期症状，没有十分特异的体征。临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。

　　44.肝硬化大量腹水不会出现的腹部体征是（ ）

　　A. 腹部膨隆

　　B. 液波震颤阳性

　　C. 振水音阳性

　　D. 移动性浊音阳性

　　E. 蛙状腹

　　答案：C【解析】肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。大量腹水形成时，腹部逐渐膨隆，状如蛙腹，可出现移动性浊音阳性，液波震颤阳性。振水音阳性提示.幽门梗阻或者胃扩张和胃液分泌过多等。

　　45.当阑尾血运障碍时，易导致其坏死的解剖学特点是（ ）

　　A. 阑尾淋巴组织丰富

　　B. 阑尾体积小

　　C. 阑尾动脉为无侧支终末动脉

　　D. 阑尾腔小

　　E. 阑尾开口小

　　答案：C【解析】阑尾动脉为回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，所以血运障碍时易发生阑尾坏死。

　　46.高钾血症常见的临床表现是（ )

　　A. 心动过缓

　　B. 肠蠕动消失

　　C. 四肢肌张力增强

　　D. 恶心、呕吐

　　E. 腹胀

　　答案；A【解析】高钾血症是指血清钾离子高于5mmol/L。容易发生多种损害，其中主要是心脏和神经一肌肉的损害。它对心脏的损伤主要是抑制心肌，可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱，心律失常等。

　　47.区分胃幽门与十二指.肠的解剖标志是（）

　　A. 胃冠状静脉

　　B. 胃短静脉

　　C. 胃网膜右动脉

　　D. 幽门前静脉

　　E. 胃十二指肠动脉

　　答案；D【解析】幽门前静脉是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。

　　48.上唇部疖或痈的主要危险是导致（）

　　A. 颈部蜂窝织炎

　　B. 大脑脓肿

　　C. 眼球感染

　　D. 上颌骨骨髓炎

　　E. 海绵窦静脉炎

　　答案：E【解析】疖是指单一毛囊及其附件发生的急性化脓性炎症。痈是指相应多个毛囊及其附件发生的急性化脓性炎症。其病原菌主要是金黄色葡萄球菌：当感染侵人面静脉发生静脉炎及血栓形成时，静脉回流受阻，可出现颜面广泛水肿、疼痛。感染沿静脉逆行引起海绵窦静脉炎。

　　49.直肠癌行保肛手术时，应重视保护直肠下段，此措施最主要的意义在于（ ）

　　A. 保留电解质吸收功能

　　B. 保留葡萄糖吸收功能

　　C. 保留黏液分泌功能

　　D. 保留水吸收功能

　　E. 保留正常排便反射

　　答案：E【解析】直肠下段是排便反射的主要部位。直肠癌行保肛手术时，保护直肠下段，可以保留肛门括约肌的功能，从而保留正常的排便习惯。

　　A2型选择题（50〜106题）

　　答题说明：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　50.男，47岁。HBsAg阳性20年，乏力、纳差、尿黄7天。査体:巩膜黄染，肝肋下2cm，质软。实验室检查:ALT460U/L,TBill84μmol/L，HBYDNA1.2X105copies/ml,抗一HBVIgM(一)，抗一HEV(—)，抗一HCV(—)。最重要的药物是（ )

　　A. 核苷（酸)类似物

　　B. 护肝药物

　　C. 退黄药物

　　D. 干扰素

　　E. 利巴韦林

　　答案：D【解析】乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。本病例中HBVDNA1.2X105copies/ml(HBV—DNA定量检查的正常值是lOOOcps/ml)提示体内HBV—DNA为阳性，病毒仍然较多，传染力强，为最主要的治疗药物抗病毒药物治疗，干扰素能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。

　　51.男，60岁。肺癌根治术后1天，胸腔闭式引流1.5小时引出血性液体500ml。查体：P120次/分，BP100/75mmHg。此时最重要的处理方法是（ ）

　　A. 输注全血

　　B. 继续观察

　　C. 开胸止血

　　D. 快速补液

　　E. 静脉点滴多巴胺

　　答案：C【解析】胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。肺癌根治术后第1天不应超过500ml，术后第2、3天逐渐减少，如短时间内每小时超过100ml，表明有内出血，需再次开胸止血。

　　52.女，32岁。左下腹痛2个月。黄稀便，每日3次。结肠镜示:直肠、乙状结肠糜烂及浅溃疡，大范围充血、水肿。最可能的诊断是（ ）

　　A. 结肠癌

　　B. 慢性肠炎

　　C. 溃疡性结肠炎

　　D. 克罗恩病

　　E. 肠结核

　　答案:C【解析】溃疡性结肠炎是一种病因不清的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。病变多位于乙状结肠和直肠。症状以腹泻为主，排出含有血、脓和黏液的粪便，常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛，并里急后重，排便后可获缓解。结肠镜示：溃疡性结肠炎枯膜病变弥散,其间无正常粘膜，溃疡的形状不规则、大深浅不同-克罗恩病结肠镜示：纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠结核溃疡呈横带状。

　　53.女，45 岁，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近一年有足靴区颜色加深，肿胀，大隐静脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（一）。最可能的诊断是（ ）

　　A. 下肢深静脉血栓形成

　　B. 血栓性浅静脉炎

　　C. 动静脉瘘

　　D. 单纯性下肢静脉曲张

　　E. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

　　答案：D【解析】单纯性下肢静脉曲张主要临床表现下肢静脉迂曲扩张，多见于长期站立的人。交通静脉瓣膜破坏后，足靴区肿胀和颜色加深等皮肤营养性变化。大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）（+)提7K大隐静脉瓣膜功能不全，而深静脉通畅试验（Perthes试验）（一）提示深静脉通畅。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全各种症状相对较重。下肢深静脉血栓形歲常伴有明显的肢体肿胀。动静脉瘘患肢皮肤温度升高。血栓性浅静脉炎为单纯性下肢静脉曲张的并发症。

　　54.男，59岁。反复发热半个月。查体：T38.5°C，双侧颈部和腹股沟淋巴结肿;最大者2cmX2cm，无压痛，肝脾不大。CT示右侧胸腔中等量积液，穿剌后胸水细胞学检查见大量淋巴细胞。根据目前资料，该患者的临床分期是（）

　　A. Ⅲ期B

　　B. IV期B

　　C. Ⅳ期A

　　D. Ⅱ期B

　　E. Ⅲ期A

　　答案：B【解析】淋巴瘤，根据扩散时多由近及远及病变范围可分为四期。I期：病变限于一个淋巴结或限于一个淋巴结外器官。Ⅱ期：病变局限于膈的一侧。单独累及2个以上的淋巴结区或同时直接蔓延至相邻的淋巴结外器官或组织。Ⅲ期：膈两侧淋巴结都受累，可累及脾、并直接蔓延到邻近的淋巴结外器官。Ⅳ期：肿瘤扩散至淋巴结外。累及一个或多个淋巴结外器官或组织。每期再分A和B：A：无全身症状，B：有以下一种全身症状。38℃以上不明原因发热、盗汗，6个月内原因不明的体重减轻10%。

　　55.男，42岁。左下肢疼痛，行走后加重3年。早期常感患肢麻木，行走后疼痛，短暂休息可缓解，近来疼痛日益加重。吸烟20余年。查体:T36.3°C,BP100/70mmHgo最可能的诊断是（）

　　A. 动脉硬化性闭塞症

　　B. 下肢静脉曲张

　　C. 多发性动脉炎

　　D. 雷诺综合征

　　E. 血栓闭塞性脉管炎

　　答案：E【解析】血栓闭塞性脉管炎表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，好发于男性青壮年，常有吸烟史。动脉硬化性闭塞症是动脉粥样硬化病而引起的，多见于腹中动脉下端及下肢的大、中型动脉，好发年龄于45岁以上。雷诺综合征是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。多发生在20〜40岁，女性多于男性。起病缓慢，开始为冬季发作，时间短，逐渐出现遇冷或情绪激动即可发作。一般多为对称性双手手指发作。

　　56.男，52岁。乏力、腹胀1年，加重伴腹痛2天。慢性乙肝肝炎病史12年。查体：T38.8°C，前胸可见数个蜘蛛痣，腹部饱满，全腹弥漫压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。最可能的诊断是（ ）

　　A. 腹膜转移癌

　　B. 结核性腹膜炎

　　C. 肝癌破裂

　　D. 上消化道穿孔

　　E. 自发性腹膜炎

　　答案：E【解析】自发性腹膜炎是有腹水症的肝硬化患者的常见并发症，肠道的细菌在机体抵抗力低下的情况下，繁殖并引起腹膜的感染和炎症，表现为发热、腹痛、出现腹水或者原有的腹水近期大量增加。本病例重患者原有慢性肝炎病史12年，蜘蛛痣、腹水、发热等症状，符合自发性腹膜炎诊断标准。

　　57.男，70岁。吞咽困难半个月。查体无明显阳性体征。上消化道钡餐造影示食管中段黏膜紊乱，管壁僵硬，管腔狭窄。该患者最可能的初步诊断是（ ）

　　A. 食管炎

　　B. 食管憩室

　　C. 贲门失弛缓症

　　D. 食管癌

　　E. 食管平滑肌瘤

　　答案；D【解析】进行性咽下困难是食管癌的典型症状，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。食管吞稀钡X线双重对比造影早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，婦动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。食管平滑肌瘤无此影像学表现。

　　58.女，45岁。突发持续性中上腹痛，阵发加重2小时。疼痛向背部放射，频繁呕吐。查体：腹肌紧张，全腹明显压痛和反跳痛，移动性浊音阳性。血WBC15X109/L,ECG示心房颤动。为进一步确诊，最有意义的检查是（ ）

　　A. 诊断性腹腔穿刺

　　B. 凝血功能

　　C. B超

　　D. 腹部X线片

　　E. 尿三胆

　　答案：A【解析】肠系膜上动脉栓塞的诊断早期较困难，直至后期出现休克，腹腔穿刺抽出血性液体时才会考虑到肠系膜栓塞的可能性，根据患者典型的症状体征，特殊的腹部疼痛及呕吐，结合相关的辅助检查及一定的临床经验，早期想到此病的可能性。所以应该给与诊断性腹腔穿剌检查来确诊。

　　59.女，33岁。右下腹痛、便秘1年。X线钡剂灌肠检查发现回肠末端及升结肠起始部纵行溃疡及鹅卵石征，病变呈节段性，PPD试验阴性。最可能的诊断是（ ）

　　A. 肠结核

　　B. 阿米巴病

　　C. 结肠癌

　　D. 溃疡性结肠炎

　　E. 克罗恩病

　　答案：E【解析】克罗恩病好发于末端回肠和右半结肠。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，便秘。X线检查小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。溃疡性结肠炎结肠镜示：溃疡性结肠炎粘膜病变弥散，其间无正常粘膜，溃疡的形状不规则、大小深浅不同。阿米巴结肠镜示：烧瓶样改变，肠结核结肠镜示:横带状溃疡。

　　60.女，23岁。外阴瘙痒、白带增多5天。妇科检查：外阴皮肤黏膜充血，小阴唇内侧见多个小菜花状赘生物、宫颈柱状上皮异位，子宫正常大，附件无明显异常。为确诊，应选择的辅助检査是（ ）

　　A. 赘生物活组织检查

　　B. 白带草兰染色检查

　　C. B超检查

　　D. 宫颈刮片细胞学检查

　　E. 血常规

　　答案：A【解祈】尖锐湿疣，是由人类乳头瘤病毒感染引起的好发于外阴及肛门的性传播疾病，病变发展无自限性，症状为局部瘙痒、疼痛，少数病人无症状。生长部位:外阴、阴道、宫颈、肛周，局部表现为淡红色或灰色小丘疹，呈疣状突起,常融合形成菜花样赘生物，赘生物活组织检查，此法特异性强且较迅速对诊断有帮助。

　　61.男，72岁。突发头痛10小时，昏迷8小时，头颅CT右颞叶出血，1小时来呕暗红色血2次，共约350ml，无慢性肝病史。最可能的呕血原因是（ ）

　　A. 急性胃黏膜病变

　　B. 胃癌

　　C. 十二指肠溃疡

　　D. 贲门黏膜撕裂

　　E. 食管胃底静脉曲张破裂

　　答案：A【解析】急性胃粘膜病变是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，上消化道出血是其最突出的症状，可表现为呕血或黑粪，有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史。

　　62.女，55岁。突发右上腹痛，伴高热18小时。既往胆总管结石2年。查体：T39.4°C，P124次/分，BP60/40mmHg,—般情况差，皮肤巩膜黄染，四肢湿冷，心肺（一），右上腹压痛、反跳痛6肌紧张（+)，Murphy征（+)。首选的治疗方案是（ )

　　A. 急症胆囊造瘘引流

　　B. 抗休克治疗观察

　　C. 大剂量广谱抗生素治疗观察

　　D. 急症胆管减压，T管引流

　　E. 急症胆囊切除术

　　答案：D【解析】急性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进人血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。临床症状：腹痛、发热、黄疸等急性症状。本病例中既往胆总管结石2年，临床表现符合急性化脓性胆管炎。及时手术解除梗阻、引流胆管是治疗本病最重要措施。手术的基本方法为胆总管切开引流术。

　　63.女，23岁。因原发性甲状腺功能亢进症在气管内插管全麻下行甲状腺双侧次全切术，术后清醒拔出气管插管后患者出现呼吸困难,伴有失音，无手足麻木。查体：T37.3°C,P92次/分，R28次/分，BP130/70mmHg,面红无发绀，颈部不肿，引流管通畅，有少许血液流出。引起该患者呼吸困难最可能的原因是（）

　　A. 喉上神经损伤

　　B. 伤口出血

　　C. 甲亢危象

　　D. 双侧喉返神经损伤

　　E. 甲状旁腺损伤

　　答案：D【解析】甲状腺次全切除术后主要并发症；（1）术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。（2）喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难。（3)喉上神经损伤:若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。损伤喉上神经的内支，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。（4)手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。

　　64.女，24岁。头晕、乏力伴月经量增多1年，既往体健。查体:下肢皮肤瘀点，肝脾肋下未触及。血常规：Hb60g/L，WBC2.8X109/L,PLT38X10VL,网织红细胞0.001。胸骨骨髓细胞学检査：骨髓增生活跃，未见巨核细胞。最可能的诊断是（ ）

　　A. 特发性血小板减少性紫癜

　　B. 再生障碍性贫血

　　C. 阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　D. 慢性失血性贫血

　　E. 骨髓增生异常综合征

　　答案：E【解析】骨髓增生异常综合征（MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病转化。临床表现：贫血、出血、感染体征，部分脾脏肿大。实验室检查：三系血细胞减少，骨髓增生活跃，红细胞（HbfllOg/L);中性粒细胞（ANC<1.5X109/L);血小板（BPC<100X109/L)。鉴别诊断：（1)再生障碍性贫血与MDS鉴别。MDS的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而再生障碍性贫血一般无上述异常。（2)PNH也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Fker可发现粒细胞和单核细胞的GPI锚连蛋白缺失，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。（3)自身抗体导致的全血细胞减少，也能见到病态造血，Coombs试验阳性和流式细胞术能检测到造血细胞相关自身抗体，而且应用糖皮质激素、免疫抑制剂常于短期内出现较好的治疗反应。

　　65.女，45岁。右上腹痛2天。2天前聚餐后突发右上腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物1次。查体：T37°C，BP130/80mmHg，右上腹压痛（+),MurPhy征阳性。血WBC14.1X109/L，N0.82。进一步检查首选（ ）

　　A. 腹部B超

　　B. 磁共振胰胆管成像

　　F. 腹部CT

　　C. ERCP

　　D. 立位腹部X线平片

　　答案：A【解析】根据患者的临床症状表现，考虑患者急性阑尾炎的可能性较大，可行腹部B超检查。超声检查目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法，超声检查为一种非侵人性检查，具有方便，无痛苦，可重复，可床边应用和值得普及推广的优点。

　　66.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是（ ）

　　A. 血尿酸

　　B. 类风湿因子

　　C. 抗核抗体

　　D. 抗链“O”

　　E. 抗环瓜氨酸肽抗体

　　答案：B【解析】类风湿关节炎（RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。RA发生于任何年龄，80%发病于35〜50岁，女性患者约3倍于男性。临床表现：（1)晨僵，早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”。（2)关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性。（3)关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4)关节畸形见于较晚期患者，最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。类风湿关节炎的实验室检查主要是类风湿因子，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。

　　67.女，35岁。因误服有机磷农药半小时，意识障碍逐渐加重人院。经洗胃、导泻。应用阿托品、碘解磷定、对症支持等治疗后意识恢复，症状好转。3天后患者突然出现视物模糊、面瘫、呼吸困难，并再次出现意识障碍，大小便失禁。查体：T36.7°C,P65次/分，R15次/分，BP135/75mmHg，肌力3级。SP0293%。目前出现的情况最可能的原因是（）

　　A. 急性脑卒中

　　B. 有机磷中毒加重

　　C. 急性有机磷中毒迟发型脑病

　　D. 中间型综合征

　　E. 急性有机磷中毒迟发型多发性神经病变

　　答案：D【解析】有机磷农药中毒的并发症：（1)迟发性多发性神经病:少数病例在急性中毒症状消失后2〜3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。（2)中间综合征：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前，一般在急性中毒后24〜96小时出现呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困难，称为“中间综合征”。病人不能抬头，并可行眼脸下垂、眼球活动受限、面部表情肌运动减少、声音嘶哑、吞咽困难等。（3）中毒“反跳”：是指出现急性有机磷中毒病情缓解后2～7天后重新出现中毒症状。面色苍白、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部湿啰音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流诞、肌束震颤等。

　　68.男，18岁。发热伴颈部淋巴结进行性无痛性肿大3个月。最高体温38.7°C。血常规：WBC8.0X109/L，NO.70，L0.30;骨髓细胞学检查未见异常；淋巴结活检可见里一斯（R—S)细胞。最可能的诊断为（ ）

　　A. 霍奇金淋巴瘤

　　B. 淋巴结转移癌

　　C. 非霍奇金淋巴瘤

　　D. 急性淋巴细胞白血病

　　E. 急性粒细胞白血病

　　答案：A【解析】霍奇金淋巴瘤（HL）是淋巴瘤的一种独特类型，为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病初发生于一组淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见。90%患者以淋巴结肿大为首发症状。可见为发热、盗汗、消瘦。发热可为低热,有时为间接高热。实验室检查：中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。RS细胞被认为是霍奇金淋巴瘤真正的肿瘤细胞。RS细胞是诊断霍奇金淋巴瘤的黄金标准。

　　69.男，49岁。寒战、高热伴肝区疼痛半个月。既往体健。查体：T38.5°C，P110次/分，BP100/70mmHgo皮肤无黄染，肝肋下可触及，肝区叩击痛阳性。血常规：WBC16X109/L，N0.89。B超示肝左叶10cmX7cm液性暗区。最可能的诊断是（）

　　A. 肝血管瘤

　　B. 肝癌

　　C. 细菌性肝脓肿

　　D. 肝囊肿

　　E. 肝包虫病

　　答案：C【解析】细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。临床上主要以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和局部压痛为主要表现。实验室检查：细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞数增高现象，总数可达（15～20)X109/L或更高，中性白细胞多在90%以上。超声波检查可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。根据患者临床表现可以诊断为细菌性肝脓肿。肝血管瘤，肝癌，肝囊肿，肝包虫病超声波检查均无明显变化。

　　70.女，35岁。确诊系统性红斑狼疮，经泼尼松50mg/d治疗1个月后病情稳定，随后激素逐渐减量，至泼尼松25mg/d时出现发热，体温38.4°C。对鉴别发热原因意义不大的检査是（ ）

　　A. 红细胞沉降率

　　B. 补体

　　C. 抗双链DNA抗体

　　D. 血培养

　　E. 血常规

　　答案：D【解析】系统性红斑狼疮（SLE)是一种原因未明，以多系统或器官病变和血清中出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病。糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及对免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少。本病例中激素减量后，出现发热症状，首先考虑到激素的不良反应:类库欣征、糖尿病、高血压、抵抗力低下并发的各种感染、应激性溃疡等。因此行血培养鉴别发热原因的意义不大。

　　71.女，48岁。发热6天，头痛、乏力4天，尿少1天于1月2日来诊。査体：T39°C，BP80/50mmHg，面部潮红，结膜充血，眼睑水肿，腋下有出血点。实验室检查:血WBC19X109/L，尿蛋白（+++)。最可能的诊断是（ ）

　　A. 流行性脑脊髓膜炎

　　B. 背综合征岀血热

　　C. 急性肾小球肾炎

　　D. 钩端螺旋体病

　　E. 败血症

　　答案：B【解析】肾综合征出血热通过鼠传播，主要表现为发热、全身中毒症状（三痛全身酸痛、头痛、腰痛）、毛细血管损伤(充血、出血和渗出水肿）和肾损害。该患者的临床表现符合。

　　72.男，70岁。右腹股沟区可复性肿物15年。查体：P84次/分，R20次/分,BP160/llOmmHg。糖尿病病史7年，口服降糖药治疗，空腹血糖近1个月来维持在6.j〜9.Ommol/L。吸烟20余年，20〜30支/日-。欲行右腹股沟无张力疝修补术，围手术期处理错误的是（）

　　A. 术前戒烟2周

　　B. 练习床上排便

　　C. 术前应用胰岛素降低血糖

　　D. 术前禁食12小时

　　E. 口服降压药控制血压

　　答案：C【解析】手术是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备：（1)停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽。（2_)胃肠道准备：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。（3)糖尿病:糖尿病人的手术耐受力差，血糖以控制在轻度升高状态（5.6〜11.2mmol/L)较为适宜。（4)练习床上排便。（5)高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备，血压过高者,术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。

　　73.女，20岁。腹泻、呕吐伴轻度腹痛1天，6月下旬来诊。共腹泻6次，开始为黄稀便，继之水样便。呕吐1次，为胃内容物。无发热。粪便检查动力试验（+)，碱性蛋白胨水培养有细菌生长。最可能的诊断为（)

　　A. 细菌性痢疾

　　B. 沙门菌食物中毒

　　C. 霍乱

　　D. 空肠弯曲菌肠炎

　　E. 变形杆菌肠炎

　　答案：C【解析】霍乱是一种急性腹泻疾病_，可出现腹泻，伴呕吐。每日大便数次多，初为黄水样，不久转为米泔水水样便。少数患者有血性水样便或柏油样便。实验室检查:粪便检查动力试验（+)，碱性蛋白胨水培养有细菌生长。细菌性痢疾为黏液脓血样大便。

　　74.男，40岁。吞咽困难30天，不能进水2天。口渴、尿少、体重下降。查体：R26次/分，BP80/50mmHg，神志清楚，烦躁，血Na+152mmol/L、血K+3.2mmol/L、HC03-18mmol/L、PaC0238mmHg。首要处理措施应是（ )

　　A. 补充血容量

　　B. 氧疗

　　C. 纠正酸碱失衡

　　D. 有控制的补充血钾

　　E. 应用升压药

　　答案：A【解析】本病例中病人出现休克症状，R26次/分，BP80/50mmHg，神志清楚，烦躁。首选处理措施应是补充血容量，然后再给予对症处理。

　　75.男，40岁。右大腿挤压伤后发生化脓性感染10天。观察中血压下降至80/60mmHg，脉细速。其扩容治疗应首选（）

　　A. 葡萄糖溶液

　　B. 平衡盐溶液

　　C. 全血

　　D. 血浆

　　E. 碳酸氢钠溶液

　　答案：B【解析】脱水分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠；高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠;等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常。该病例中患者发生化脓性感染，化脓性感染一般是等渗性脱水，输平衡盐即可。